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Konzept der Tiefenpsychologisch-Psychoanalytischen Dachgesellschaft

Zur Refundierung bzw. Teilrefundierung von Psychoanalyse, Psychoanalytischer Psychotherapie und tiefenpsychologisch fundierter Therapieformen

Grundsätzliche Überlegungen

Die Anwendung von Psychoanalyse/Psychoanalytischer Psychotherapie und tiefenpsychologisch fundierten Therapieformen soll als höherfrequente und/oder längerfristige Krankenbehandlung von der Sozialen Krankenversicherung (teil-) refundiert werden.

Frequenzrahmen
2-4 Mal pro Woche

Dauer
bis zu 4 Jahren (mit der Möglichkeit der Verlängerung um ein weiteres Jahr)

Indikationsbereiche

Die Anwendung hochfrequenter und/oder langfristiger Behandlungsverfahren erfolgt auf Basis einer im Einzelfall zu überprüfenden Indikation.

Psychoanalyse (3-4 Wochenstunden über einen Zeitraum von mehreren Jahren) 1

  • Chronifizierte psychische Störungen, insbesondere Angststörungen und Depressionen
  • Psychische Störungen mit ausgeprägter Komorbidität
  • Psychische Störungen mit strukturellen Defiziten
  • Persönlichkeitsstörungen
  • Psychoanalytische Psychotherapie (2 Wochenstunden über mehrere Jahre)
  • Psychische Störungen mit derartig ausgeprägten strukturellen Defiziten, sodass Psychoanalyse primär nicht durchführbar erscheint
  • Persönlichkeitsstörungen mit einem bedrohlichen, selbstverletzenden ausgeprägten antisozialen Verhalten und chronischem Suchtverhalten, bei denen ein ausreichender Behandlungserfolg im psychoanalytischen Setting unwahrscheinlich ist.

Diese Kriterien gelten analog für andere tiefenpsychologische Verfahren.

Therapieziel

Entsprechend der methodisch-theoretischen Begründung zielen psychoanalytische/tiefenpsychologische Therapieansätze auf Veränderung der (den Symptomen zugrundeliegenden) psychodynamischen Konflikte, Ängste und unbewussten Abwehrvorgänge. Dadurch soll eine über die Symptomreduktion hinausgehende Verbesserung grundlegender Persönlichkeitsfunktionen (mit entsprechender Nachhaltigkeit auf die Langzeitprognose) ermöglicht werden z.B. Abnahme introjektiver und projektiver Abwehrmechanismen bzw. pathologischer Spaltungsvorgänge zugunsten von reiferen Abwehrstrategien;

1 vgl. die Stellungnahme der Universitätsklinik für Psychoanalyse und Psychotherapie; 2011

Entwicklung der Fähigkeiten, ein stabiles und integriertes Bild von sich selbst und anderen wichtigen Menschen zu entwickeln (Identität); anhaltend verbesserte Fähigkeit zur Selbstreflexion; insgesamt dauerhafte Veränderungen der Fähigkeit, für lebenswichtige persönliche Bedürfnisse zu sorgen.

Indikationsstellung

Die Anwendung hochfrequenter und/oder langdauernder Behandlungsverfahren erfolgt auf Basis einer komplexen Indikationsstellung einer mehrdimensionalen Diagnostik, insbesondere einer differenzierten psychoanalytischen Strukturdiagnostik. Diese wird vom behandelnden Psychotherapeuten/Psychotherapeutin gestellt.

Klassifikation und Diagnostik psychischer Störungen beruhen im Wesentlichen auf den diagnostischklinischen Leitlinien des jeweils aktuellen ICD Klassifikationssystems.

Verfahrensbegründung und Differentialindikation werden in der Anlage erläutert.

BEWILLIGUNGSVERFAHREN

Antragstellung und ev. notwendige Antragsbegutachtung
Wiederaufnahme und Weiterentwicklung der speziellen schriftlichen Indikationsstellung, wie sie für psychoanalytische Behandlungen von der WGKK 2004-2012 veröffentlicht wurde. In dieses Formular können auch Punkte zusätzlich aufgenommen werden, welche der WGKK unverzichtbar erscheinen.

Die schriftliche Indikationsstellung für eine Psychotherapie mit mehr als 2 Wochenstunden wird fachlich sachgerecht durch eine/n Facharzt/Fachärztin für Psychiatrie mit psychotherapeutischer Erfahrung (oder durch eine/n Psychotherapeuten/Psychotherapeutin mit klinischer Erfahrung auch mit psychotischen und borderlinewertigen Erkrankungen) und Vertrautheit mit der jeweils angesuchten Psychotherapie-Methode überprüft und begutachtet.

Die WGKK kann auch eine persönliche fachärztliche Begutachtung des/der Patienten/Patientin als notwendige Voraussetzung einfordern.

Der Begutachtung liegt die Indikationsstellung der psychoanalytischen Psychotherapeutin /des psychoanalytischen Psychotherapeuten zugrunde, welche dem/der Gutachter/Gutachterin mit den oben beschriebenen Qualifikationen zur Überprüfung der Indikation vorgelegt wird.

Gemeinsames Erarbeiten einer Gutachterliste durch TPD und WGKK.
Dem Patienten steht es frei, ein fachärztliches Gutachten zur Frage der Indikation einzuholen und vorzulegen.

Kassenseitige Begutachtungen außerhalb des Antragsverfahrens
Eine gutachterliche Vorladung des/der Patienten/Patientin zur Überprüfung der Indikationsstellung sollte nur im zu begründenden Zweifelsfall bzw. bei Überschreiten der festgelegten Maximalrichtzeit (also nach 4 Jahren) festgesetzt werden.

Frequenz und Behandlungsumfang

Die WGKK übernimmt Kosten als Sachleistung, Kostenersatz und Kostenzuschuss für bis zu vier Wochenstunden dieser Behandlungen bis zu einer Dauer von vier Jahren.

Für hochfrequente Psychoanalyse und andere langfristige Behandlungsformen sollte die (Teil-) Kostenübernahme für eine Behandlungsdauer von bis zu vier Jahren (mit der grundsätzlichen Möglichkeit der Verlängerung um ein weiteres Jahr) zugesichert werden.

Da die Stundenfrequenz den spezifischen Störungen der Patienten sowie deren besonderen individuellen Umständen angepasst werden muss, wird eine Begrenzung der von der WGKK finanzierbaren Therapiedauer (unabhängig von der Frequenz) vereinbart.

Eine im Einzelfall indizierte Fortsetzung soll vom Ergebnis einer verbindlichen Untersuchung durch einen/r zur psychoanalytischen Indikationsstellung qualifizierten Gutachter/Gutachterin abhängen.

Kontingent für Psychoanalysen im Sachleistungsverfahren

Um die zu erwartenden Kosten für die WGKK als Kostenträger kalkulierbar zu machen, soll ein Kontingent definiert werden im Sinne einer Gesamtzahl von laufenden Psychoanalysen. Sobald diese Zahl erreicht ist, können Neuanträge immer erst gestellt werden, wenn ein Behandlungsplatz frei wird.

  • Psychoanalyse als Sachleistung in privaten Praxen: 70 Behandlungsplätze (Abrechnung über die Wiener Gesellschaft für Psychotherapeutische Versorgung und den Verein für ambulante Psychotherapie)
  • Psychoanalyse als Sachleistung in Einrichtungen wie Child Guidance oder WAP

Beratungsstelle: 100 Plätze

Die Zahl der hochfrequenten Behandlungen im Kostenzuschussverfahren soll zunächst nicht begrenzt, sondern von WGKK und TPD gemeinsam beobachtet werden.

Evaluierung der Zahlen bzw. der differenzierten Umsetzung in 3-Jahresabständen.

Für den Vorstand der Tiefenpsychologisch-psychoanalytischen Dachgesellschaft:

Fritz Lackinger /Renate Kohlheimer 2016/2017

Anlage

Verfahrensbegründung

Anwendung, Durchführung und Rechtsanspruch von höherfrequenter/längerfristiger Psychotherapie basieren auf den geltenden ASVG Richtlinien im Sinne der Trias »ausreichend, zweckmäßig und notwendig« (§133.2).

Die Notwendigkeit und Zweckmäßigkeit sind gegeben, wenn eine spezielle Persönlichkeitsproblematik i.S. einer strukturellen psychischen Störung (im Unterschied zu einer reaktiven Störung) vorliegt, und wenn der Patient eine Persönlichkeitsveränderung anstrebt und diese aufgrund der psychischen Strukturbedingungen auch möglich ist, d.h. wenn genügend Motivation und Bereitschaft und Eignung des Patienten für den schwierigen Prozess der psychischen Veränderungsarbeit vorhanden sind, sodass eine Behandlung erwartet werden kann.

Die Spezifität hochfrequenter Behandlungsformen ist durch eine besondere behandlungstheoretische Konzeptualisierung begründet. Grundlegend umfasst die Anwendung und Zielsetzung psychoanalytischer Verfahren die ursächliche Ätiologie und Psychogenese der Konfliktdeterminanten, die im biographischen Kontext für die Krankheitsentstehung verantwortlich sind.

Die hohe Stundenfrequenz gewährleistet das Durcharbeiten der unbewussten Konfliktkonstellationen, um damit strukturelle psychische Veränderungen, die mit einer Vielzahl von Erlebnis- und Verhaltensweisen verbunden sind, zu ermöglichen. Diese erzielte Strukturveränderung erfolgt – im Unterschied zu einer rein symptomatischen Veränderung – auf Basis einer speziellen Behandlungstechnik, wobei komplexe pathogene intrapsychische Abwehrprozesse affektiv erlebbar, und damit modifizierbar sowie allmählich rückgängig gemacht werden.

Im Hinblick auf das Ausmaß und die Nachhaltigkeit „struktureller Veränderungen« zeigen sich signifikante Unterschiede zu anderen Formen der Psychotherapie, worauf neue Wirksamkeitsstudien zugunsten hochfrequenter Behandlungsverfahren verweisen.

Wirksamkeitsstudien

Nachweise für die klinische Wirksamkeit von psychoanalytischen Langzeitverfahren werden durch aktuelle empirische Psychotherapie-Studien erbracht:

Die Stockholm-Studie und die Heidelberger Praxisstudie ergaben, dass psychoanalytische Therapie mit einer höheren wöchentlichen Stundenfrequenz deutlich bessere und stabilere Ergebnisse zeigte, als die mit insgesamt weniger Sitzungen durchgeführten psychodynamischen Langzeittherapien (Sandell et al. 2001). Die DPV-Katamnese-Studie konnte zeigen, dass die Mehrzahl depressiver Patienten auch 6,5 Jahre nach Therapie noch stabile Veränderungen aufwies, und zwar sowohl für depressive Symptome als auch hinsichtlich der Lebenszufriedenheit, der Arbeits- und Beziehungsfähigkeit und der allgemeinen körperlichen Befindlichkeit (Leuzinger-Bohleber 2005)«.

Rolf Sandell, Johan Blomberg, Anna Lazar, Jan Carlsson, Jeanette Broberg, Johan Schubert (2001):
Unterschiedliche Langzeitergebnisse von Psychoanalysen und Langzeitpsychotherapien. Aus der Forschung des Stockholmer Psychoanalyse- und Psychotherapieprojekts.
Psyche, 2001, 55(3), 277-310, Verlag: Klett Cotta/Psychosozial-Verlag
www.psychosozial-verlag.de/catalog/product_info.php/products_id/51366?p_id=51366

H. Rössler-Schülein; H. Löffler-Staska (2013)
»Methoden Psychoanalyse und Psychoanalytische Psychotherapie – Unterschiede und Gemeinsamkeiten« 
www.springermedizin.at/artikel/38642-methoden-psychoanalyse-und-psychoanalytischepsychotherapie-unterschiede-und-gemeinsamkeiten

Dorothea Huber, Günther Klug (2012) »Münchner Psychotherapiestudie«
www.springermedizin.de/muenchner-psychotherapiestudie/10981122

»LAC-Depressionsstudie« Psyche Heft 2, Februar 2019, 73. Jahrgang
https://www.psyche.de/journal/ps_2019_02

www.psychoanalyse-hamburg.de/wirksamkeit_psychoanalyse_psychotherapie.html

»Die Indikation zur hochfrequenten analytischen Psychotherapie in der vertragsärztlichen Versorgung – Ein Manual« (Danckwardt et al.; 1996).

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Differentialindikation für hochfrequente Langzeittherapien

Von der Wiener Universitätsklinik für Psychoanalyse und Psychotherapie wird auf folgende ICD-Kategorien verwiesen (gültig ab 2014)*, für die im Einzelfall Psychoanalyse oder andere Langzeittherapien indiziert sein können. (Diese Unterlagen können im Bedarfsfall zur Verfügung gestellt werden).

Somatisierungsstörungen F45, Verhaltensauffälligkeiten in Verbindung mit körperlichen Störungen und Faktoren F5

Anpassungsstörungen F43 sowie von neurotischen Strukturen aus den ICD-Diagnosekategorien F40, F41, F42, F44, F48

Behandlung von affektiven Störungen (F3) und depressiven Reaktionsbildungen (F43.2)

Die Evidenz psychoanalytischer Verfahren wird exemplarisch bei Depressionen folgendermaßen begründet:

Auch wenn die Literatur zur Wirksamkeit psychodynamischer Therapie für die spezifische Gruppe depressiver und chronisch depressiver Patienten insgesamt eher spärlich ist, zeigen die vorliegenden Studien und Metaanalysen gute Ergebnisse und Effektstärken für die Behandlung depressiver Patienten mit psychodynamischer und psychoanalytischer Therapie (Crits-Christoph 1992; Leichsenring 2001, 2005).

Für längere psychodynamische und psychoanalytische Therapien liegen die meisten Wirksamkeitsnachweise ohne Randomisierung als naturalistische oder kontrollierte Studien vor.

Ergebnisse von drei bedeutenden Studien zu psychoanalytischer Langzeittherapie, der DPV-Katamnese-Studie (Leuzinger-Bohleber 2001), der Stockholm-Studie (Sandell 2001) und der Heidelberger Praxisstudie (Rudolf 2001) deuten darauf hin, dass gerade für komplexe, komorbide und chronifizierte affektive Störungen wie der chronischen Depression länger dauernde, intensivere Psychotherapien großen Erfolg versprechen – ein Ansatz der mittlerweile von vielen Autoren geteilt wird (Klein et al. 2004; Schramm et al. 2006).

* Klinik für Psychoanalyse und Psychotherapie, Behandlung von affektiven Störungen (F3) und depressiven Reaktionsbildungen (F43.2),

Version 09, Seite 3; 2014