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Wirksamkeitsnachweise zur hochfrequenten Psychoanalyse

Stellungnahme der Universitätsklinik für Psychoanalyse und Psychotherapie 

Seit über 100 Jahren sind Wirksamkeitsnachweise für die hochfrequente Psychoanalyse erbracht und publiziert worden. Dabei wurden jeweils die üblichen Forschungsparadigmata der jeweiligen Zeit verwendet. Im Folgenden werden diese Wirksamkeitsnachweise in mehrere Abschnitte gegliedert zusammenfassend dargestellt. 

Unter hochfrequenter Psychoanalyse wird dabei das psychoanalytische Standardverfahren verstanden, das mit 3-5 Sitzungen pro Woche und im Couchsetting durchgeführt wird. Auf die in der Psychoanalyse sehr zahlreich publizierten Einzelfallanalysen wird in dieser Stellungnahme nicht eingegangen. 

Katamnesestudien

Katamnesestudien beinhalten retrospektive Untersuchungen von Therapieerfolgen, wobei die Erfolge entweder von den TherapeutInnen, von den PatientInnen oder auch von unabhängigen UntersucherInnen eingeschätzt werden. Eine Baseline-Untersuchung (also die Erfassung des Zustandsbildes vor Beginn der Therapie) wird nicht durchgeführt. In den frühen Studien waren die Untersuchungsinstrumente noch wenig ausgefeilt und zum Teil semi-quantitativ, im einfachsten Fall eine Einschätzung in gebessert, unverändert oder verschlechtert. In den späteren Untersuchungen wurden validierte Fragebögen verwendet, deren Ergebnisse mit Normpopulationen in Beziehung gesetzt wurden.

In der Zeit von 1917 bis 2003 wurden 13 Studien an insgesamt 5941 AnalysepatientInnen publiziert. Die Hälfte bis 3/4 der Analysepatienten profitieren von der Psychoanalyse.

Im Einzelnen handelt es sich um folgende Studien:

  • Coriat (1917) USA, 93 Fälle, 73% geheilt oder stark gebessert.
  • Fenichel (1930) Berlin, 363 abgeschlossene Analysen, 55% geheilt oder stark gebessert, 32% gebessert.
  • Jones (1936) London (UK), 74 AnalysepatientInnen, 48% der neurotischen und 7% der psychotischen PatientInnen profitierten wesentlich.
  • Alexander (1937) Chicago (USA), 157 AnalysepatientInnen, 63% der neurotischen, 40% der psychotischen, 77% der psychosomatischen PatientInnen profitierten wesentlich.
  • Knight (1941) Review mit 100 neuen Fällen aus der Menninger Klinik (USA), Erfolgsrate bei 952 PatientInnen: 60% bei neurotischen, 80% bei psychosomatischen und 25% bei psychotischen PatientInnen.
  • Dührssen (1962) Berlin (D), 1004 Psychoanalysen, 5 Jahre nach Ende der Behandlung 29% sehr gut, 17% gut, 13% befriedigend und 26% genügend gebessert, noch 5 Jahre nach Ende geringere Kosten für die KK.
  • Hamburg et al. (1967) American Psychoanalytic Association (USA), 3000 Beendigungsfragebögen, große Anzahl der PatientInnen in Einschätzung der AnalytikerInnen erheblich gebessert.
  • Feldman (1968) Kalifornien (USA), 120 Pat., 2/3 gute bis sehr gute Ergebnisse.
  • Sashin et al. (1975) Boston (USA), 130 Pat., allgemeiner Katamnesefragebogen, 74% gebessert.
  • Weber et al. (1985a, b, c), Bachrach et al. (1991) New York (USA), 235 Analysen, 56% gebessert (bei »langen Analysen« sogar 91%).
  • Erle (1979), Erle & Goldberg, 1979, 1984) New York (USA), 40, 42 und 160 Analysen, ~ 2/3 zufriedenstellend gebessert.
  • Kantrowitz (1986), Kantrowitz et al. (1990) Boston (USA), 22 Analysen, 9 (41%) erfolgreich, 5 (23%) begrenztes Ergebnis, 8 (36%) »unanalysiert« – symptomatisch waren die PatientInnen überwiegend gebessert (Prädiktor für Langzeiteffekte: Alliance).
  • Leuzinger-Bohleber et al. (2001, 2003) Deutschland, »DPV-Katamnesestudie«, 401 Analysen, 70% der Pat. 6 Jahre nach Ende der Behandlung subjektiv gebessert und zufrieden, Psychopathologie (SCL-90) wie in der Allgemeinbevölkerung.

Quasi-experimentelle Studien

Im Unterschied zu den Katamnesestudien beinhalten die quasi-experimentellen Studien eine Baseline-Untersuchung, d.h. es wird vor Therapiebeginn und nach Therapieende untersucht. Auf diese Weise können Veränderungen prospektiv und objektiver erfasst werden. Dabei werden reliable und valide Untersuchungsinstrumente (Fragebögen, Interviews) eingesetzt, um die Veränderungen quantifizierbar und messbar zu machen. Die quasi-experimentellen Studien sind nicht randomisiert und in der Regel naturalistisch, d.h. es werden PatientInnen bei PsychoanalytikerInnen bzw. PsychotherapeutInnen unter Feldbedingungen behandelt.

In der Zeit von 1972 bis 2012 wurden 9 Studien an insgesamt 425 PatientInnen publiziert. 50-85% der AnalysepatientInnen profitieren von der Psychoanalyse. Die Effekte sind groß und steigen nach Ende der Analysen weiter an. Die Analysen brauchen 2-3 Jahre um ihre Wirkung zu entfalten.

Im Einzelnen handelt es sich um folgende Studien:

  • Kernberg et al. (1972), Wallerstein et al. (1986, 1988) Topeka (USA), 42 Pat., Psychoanalyse vs. psychoanalytische PT (expressiv & supportiv), Psychoanalyse: 63%, PT: 58% Verbesserung, Pat. mit schweren Persönlichkeitsstörungen profitieren mehr von psychoanalytischer PT.
  • Kordy et al. (1989), von Rad et al. (1998), Heuft et al. (1996) Heidelberg (D), 208 PatientInnen, davon 36 Psychoanalysen: 30% moderater, 57% guter Erfolg, Dosis-Wirkungs-Zusammenhang, Langzeiteffekte.
  • Rudolf et al. (1991, 1994) Berlin (D), 348 Pat., davon 44 Psychoanalysen, 83% starke Verbesserung, 13% mäßige Verbesserung.
  • Sandell et al. (1999, 2000, 2001, 2002) Stockholm (S), 418 Pat., davon 74 Psychoanalysen, 331 psychodynamische Langzeittherapie. Stärkere Verbesserung der Symptomatik und des sense of Coherence in der Psychoanalysegruppe, die Unterschiede wachsen in der drei Jahren nach Therapieende noch an.
  • Keller et al. (1998) Deutschland (D), 111 jungianische Analysen, 6 Jahre nach Therapieende > 90% gebessert, deutliche Reduktion der AU-Tage.
  • Brockmann et al. (2003) Frankfurt/Hamburg (D), 31 VT und 31 Analysepat., nach 3,5 Jahren hatten PA-PatientInnen 75 (±13)% ihrer Ziele erreicht, VT-PatientInnen. 63 (±25)%.
  • Grande et al. (2006), Rudolf et al. (2001) Heidelberg/Berlin (D), 59 PatientInnen, 32 Psychoanalyse, 27 psychodynamische PT. Symptome und IIP bei 81/72% Psychoanalyse und 56/50% psychodynamischer PT gebessert. Psychoanalyse überlegen.
  • Leichsenring et al. (2005) Göttingen (D), 36 Psychoanalysen. Sehr hohe Effektstärken für die Verbesserungen, ein Jahr nach Therapieende nehmen diese noch zu.
  • Berghout et al. (2012) Amsterdam (NL),113 Pat., 40 Psychoanalyse, 73 Psychoanalytische Psychotherapie, Zwischenuntersuchung nach 2 Jahren, leichte Symptombesserung in beiden Gruppen, nur Psychoanalytische Psychotherapie Besserung im Inventar Interpersoneller Probleme (IIP).

Randomisiert-kontrollierte Studien

Es gibt zwei abgeschlossene und zwei laufende randomisiert-kontrollierte Wirksam-keitsstudien zur Psychoanalyse. In der finnischen Helsinki Psychotherapie Studie (Knekt et al. 2008a, 2008b, 2011) wurden 326 PatientInnen mit depressiven und Angststörungen mit entweder Langzeit oder Kurzzeit psychodynamischer Psychotherapie oder einer weiteren Kurztherapie (solution-focused therapy) behandelt. Zusätzlich wurde eine Gruppe von 41 PatientInnen mit hochfrequenter Psychoanalyse behandelt. Drei Jahre und fünf Jahre nach Therapiebeginn wurden Nachuntersuchungen durchgeführt. Es zeigte sich, dass alle Therapien zu Verbesserungen der Out-come-Parameter führten. Ab ca. drei Jahre nach Behandlungsbeginn war der Effekt der Psychoanalyse größer als der der Vergleichsbehandlungen. Dieser hochsignifi-kante Unterschied nahm bis fünf Jahre nach Behandlungsbeginn weiter zu.

In der Münchner Psychotherapiestudie (Huber et al. 2012a, 2012b, 2013) wurden 100 depressive PatientInnen randomisiert-kontrolliert entweder mit kognitiver Verhaltenstherapie, tiefenpsychologisch-fundierter Psychotherapie oder Psychoanalyse behandelt. Es zeigte sich zu Behandlungsende und im Drei-Jahres Follow-up eine signifikante Überlegenheit der Psychoanalyse über die anderen beiden Behandlungsformen.

Zwei weitere randomsiert-kontrollierte Outcome-Studien zur Psychoanalyse laufen derzeit. Die sog. LAC-Studie (Langzeit-Analyse chronischer Depression) hat kürzlich in Frankfurt die Patientinnen-Rekrutierung abgeschlossen, die ersten Auswertungsschritte wurden begonnen (Beutel et al. 2012). Es handelt sich um eine randomisiert-kontrollierte Studie, in der kognitive Verhaltenstherapie mit hochfrequenter Psychoanalyse verglichen wird. Die Studie hat zwei mal zwei Arme, da in zwei Arme randomisiert wurde, und in die anderen beiden Armen die Therapien nach PatientInnenpräferenz vergeben wurden. Insgesamt werden deutlich über 300 PatientInnen mit chronischer Depression behandelt. In den nächsten Jahren sind hier erste Ergebnisse zu erwarten.

In einer weiteren multizentrischen deutschen Studie, der APS-Studie (Angst und Persönlichkeitsstörungs-Studie) wird derzeit kognitive Verhaltenstherapie mit hoch-frequenter Psychoanalyse bei PatientInnen mit Panikstörung und komorbider Persönlichkeitsstörung verglichen. Hier läuft die PatientInnenrekrutierung derzeit noch.

Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass auch aus randomisiert-kontrollierten Studien erste Wirksamkeitsnachweise für die Psychoanalyse vorliegen. Diese zeigen insbesondere deutlich, dass die Effekte der Psychoanalyse auch nach Therapieende weiter wachsen, wobei ca. drei Jahre nach Therapiebeginn die Psy-choanalyse die anderen Verfahren »überholt«. Weitere Ergebnisse aus laufenden randomisiert-kontrollierten Studien sind in den nächsten Jahren zu erwarten.

Im Einzelnen handelt es sich um die folgenden Studien:

  • Dührssen (1962), Dührssen & Jorswiek (1965) Berlin (D), 1004 Psychoanalysen, vor der Analyse 26 Arbeitsunfähigkeits-(AU-)Tage/Jahr, nach der Analyse 6 AU-Tage/Jahr (Ø aller Versicherten 12 AU-Tage/Jahr).
  • Keller et al. (2001) Deutschland, 111 jungianische Analysen (>100 Stunden), signifikante Reduktion der AU-Tage.
  • Beutel et al. (2004) [Leuzinger-Bohleber et al. (2001, 2003)] Deutschland, DPV-Katamnesestudie, Teilstichprobe 47 Analysen, vor Analyse 15,4 (±1,8) Tage in stationärer Behandlung, nach Analyse 5,1 (±0,6) Tage
  • Berghout et al. (2010) Amsterdam (NL), 78 Psychoanalysen und 104 psychoanalytische Psychotherapien, Psychoanalyse zwar teurer, aber signifikant effektiver bezüglich der gesundheitsbezogenen Lebensqualität.

Kosten-Effektivitäts-Studien

Es liegen vier Kosten-Effektivitäts-Studien zur hochfrequenten Psychoanalyse vor, die zeigen, dass Psychoanalyse zwar teurer als andere Psychotherapien ist, aber zu einer nachhaltigen Senkung der Gesundheitskosten führt. Die Analysen »amortisieren« sich nach ca. 3 Jahren.

In einer differenzierten Meta-Analyse zum Thema kommen de Maat et al. (2007) zu dem Schluss, dass aufgrund der vorliegenden Kosten-Effektivitäts-Studien von einer Kostenersparnis von 5.372 € pro Jahr ausgegangen werden kann. Diese Reduktion entsteht durch verminderte Inanspruchnahme medizinischer Leistungen und weniger Arbeitsunfähigkeitstagen. Die AutorInnen berechnen, dass sich eine Psychoanalyse nach drei Jahren amortisiert hat.

Schlussfolgerungen

  • Die hochfrequente Psychoanalyse ist ein wirksames Psychotherapieverfahren.
  • Sie führt bei einem Großteil der PatientInnen zu signifikanten Verbesserungen des Gesundheitszustandes.
  • Es gibt Belege aus kontrollierten Therapiestudien, die zeigen, dass Psychoanalyse signifikant wirksamer als andere Therapieverfahren ist (bei längerer Therapiedauer).
  • Psychoanalyse ist kosteneffektiv.

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